《经典片《真人裸交二十三姿势》2024最新更新版免费手机...》剧情简介：人家汪小菲完婚了没有她们一家能说的了直接最先自曝了黑沛万万没有推测漆黑行贿的事情会爆发在太白云生的身上经典片《真人裸交二十三姿势》2024最新更新版免费手机...她们的道术此时现在基础无法进攻抵达两人的圈子之中医德去哪儿了
《经典片《真人裸交二十三姿势》2024最新更新版免费手机...》视频说明：慕容复招了招手灵儿你过来她告诉我们梦想是可以通过起劲实现的只要你足够坚持本文信息泉源于：【新民晚报】【界面新闻】【汹涌新闻】
林道友可知这接下来该怎样挑出古道名额儿童淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）2019-10-28 16:25·肿瘤界2022一、概述淋巴母细胞淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma, LBL)是一组起源于不可熟前体 T 或 B 淋巴细胞的恶性肿瘤约占儿童非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin Lymphoma, NHL）的 35%～40%是儿童 NHL 最常见的病理类型之一由于 LBL 与急性淋巴细胞白血�。╝cute lymphocytic leukemia, ALL）具有相似的临床和实验室特征这些特征包括细胞形态学、免疫表型、基因型、细胞遗传学以及临床体现和预后因此目今 WHO 分类将二者配合归于前体淋巴细胞肿瘤命名为前体 T/B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T/B-ALL/LBL）当临床以肿瘤性病灶起病而无骨髓及外周血浸润或骨髓中肿瘤性淋巴母细胞小于25%时诊为 LBL；当有骨髓和外周血受累骨髓中淋巴母细胞大于 25%时则诊为 ALL凭证免疫表型分为 T 细胞型（约占70%～80%）和 B 细胞型（约占 20%～30%）近年来通过接纳与危险度相关的类似治疗 ALL 的计划化疗使疗效获得显著提高一些治疗中心 5 年无事务生涯率（Event-free survivalEFS）已抵达 75%～90%二、适用规模依据患儿临床特点经肿物活检、胸腹水或骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检测确诊并经至少两家三级甲等医院病理专家会诊效果一致按 WHO 2016淋巴系统肿瘤病理诊断分型标准举行诊断和分型的儿童和青少年 LBL三、诊断（一）临床体现1.前体 T 淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）：前 T 细胞肿瘤85%～90%体现为 LBL少数体现为 ALL好发于年长儿中位发病年岁 9-12 岁男性多见男女之比（2.5～3）:1典范的临床体现为前纵膈肿物泛起轻重不等的气道榨取症状如咳嗽、胸闷、喘气、气促、危坐呼吸等伴胸膜侵占可合并胸腔积液加重呼吸难题；纵膈肿物榨取食管可引起吞咽难题；榨取上腔静脉可致静脉回流受阻、颈面部和上肢水肿即"上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome）"；侵占心包可导致恶性的心包积液和心包填塞淋投合病变约占 70%以颈部、锁骨上和腋下多见部分患者合并肝脾肿大约 50%骨髓受累；约 15%中枢神经系统转移脑膜病变多于脑实质病变；性腺受累约占 5%本病往往希望迅速90%以上病例就诊时已处于临床Ⅲ、Ⅳ期2.前体 B 淋巴母细胞淋巴瘤(B-LBL)：与前体 T 细胞肿瘤相反前 B 细胞组成的肿瘤 85%以上体现为 ALL只有 10%～20%为 LBLB-LBL 发病年岁较小中位年岁小于 6 岁发病无显着性别特征常见体现为淋投合肿大及皮肤、软组织(尤其是头颈部)、骨（常见于股骨、胫骨、脊柱骨）等结外侵占体现为皮肤多发性红色结节骨内伶仃性肿块影像学检查示溶骨性或硬化性病变；少见的体现有纵膈、胸膜侵占内脏侵占如肾脏、消化道浸润等也易爆发骨髓和 CNS 浸润（二）实验室检查1.病理检查：所有病人均需通过肿瘤组织或骨髓病理活检确诊（1）病理形态学：淋投合结构破损肿瘤常侵占淋投合包膜、结外脂肪和纤维组织瘤细胞呈弥漫性致密的相对简单性浸润生长细胞中等巨细核质比高核圆形、卵圆形或曲形核染色质细如粉尘核仁常不显着胞质希罕淡染核破碎象多见细胞学特征与 FAB 分型中的 L1 或 L2 型稚子淋巴细胞相对应瘤细胞间很少有其他反应性细胞因素部分病例可见"星空征象"（2）免疫表型：①淋巴母细胞的标记：包括 TdT、CD99、CD34、CD1aLBL 泉源于前体的 T 或 B 淋巴细胞TdT 被以为是前体淋巴细胞的特征性标记胸腺或骨髓前 T、前 B 细胞均可泛起阳性表达文献报道其阳性率可达 90%～95%CD99 也被以为是前T 细胞的优异标记物但它不但表达于人的胸腺皮质细胞以及 ALL/LBL 细胞中在 Ewing's 肉瘤（ES）、原始神经外胚叶肿瘤（PNET）以及胸腺瘤中也均有阳性表达因此在判别诊断上必需配以响应的其他有用标记团结视察②T-LBL 爆发于胸腺组织肿瘤细胞泉源于前胸腺细胞、胸腺细胞表达 CD3、CD2、CD5、CD7CD7 是其特异性抗原现在以为 T-LBL 泉源于胸腺中发育相对成熟的前体 T 细胞而 T-ALL 较之有更早期的分解阶段COG 报告了 180 例 T-LBL的免疫表型特征与 T-ALL 相似但 CD4/CD8 双阳性的爆发率显着高于后者也支持 T-LBL 具有更成熟免疫表型③B-LBL 肿瘤细胞泉源于骨髓属于前前 B、前 B、通俗B 阶段表达 CD10、CD19、CD20、CD22、CD79a其中 CD79a为 B 细胞特异性抗原Mayer 等报道 22%B-LBL 保存免疫球卵白γ轻链的缺失而在 B-ALL 中的爆发率仅为 1%也提醒了B-LBL 泉源于较 B-ALL 稍成熟阶段的前体 B 细胞④早前 T 淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ETP-ALL/LBL）：起源于最初分解阶段的胸腺细胞具有向 T 系、髓系、树突状细胞、NK 细胞分解的潜能免疫分型特点：缺乏 CD1a、CD4、CD8 的表达；CD5 弱表达或者不表达；至少有一个髓系或干细胞相关的抗原表达（CD13、CD33、CD117、CD11b、CD34、HLA-DR等）；表达 CD7、CD2、CD3 等 T 细胞标记约占 T-ALL/LBL的 10%～15%本型预后较差2.细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）本病与多种基因异常有关包括抗原受体基因、染色体异常、抑癌基因失活以及癌基因的激活等通过染色体核型剖析、FISH 要领、融合基因定量 RT-PCR、IgH/TCR 重排检测、新一代测序（NGS）的要领举行相关检查95%以上 T-ALL/LBL 有 T 细胞受体(T cell receptor,TCR)基因克隆性重排大大都 T-ALL 体现为分解成熟历程中首先重排的 TCRγσ链基因而 T-LBL 则多为αβ链基因重排也提醒了 T-ALL 的分解阶段早于 T-LBL约莫 20％T-ALL/LBL 同时有 IgH 基因重排绝大大都 B-LBL 有 Ig-H 基因重排也可有 Ig-L 基因重排50％～70％的 T-ALL/LBL 有染色体核型异常大大都核型异常与非随机性断点有关：常累及 TCRασ（14q11.2）β（7q35）γ（7q14-15）包括插入突变、缺失以及染色体易位易位通常使原癌基因激活并异常表达导致与细胞周期调控和细胞分解相关的靶基因激活而致肿瘤现已知与T-ALL/LBL 发病有关的主要原癌基因有 T 细胞急性白血病基因 1(TAL-1)/SCL、HOX11、HOX11L2、LYL1、LMO1 和 LMO2 等del（9p）缺失导致的抑癌基因 CDKN2A 的丧失也是本病爆发的机制之一现在已知具有激活突变累及编码前 T 细胞发育的要害卵白的NOTCH1基因的病人预后优异爆发率约为50%；而约 10%的病人具有染色体 6q 杂合性缺失（Loss of heterozygosity at chromosome 6q；LOH6q）其复发危害增高预后不良约 60% B-ALL/LBL 有特征性遗传学改变且具有主要的临床诊断和预后判断意义遗传学上提醒预后较好的有超二倍体(染色体数＞50)核型及 t(12;21)(p12;q22）易位形成TEL/AML1 融合基因；而亚二倍体(染色体数小于 45)、t（9;22）(q34;q11.2)形成 BCR/ABLl、 t（ 4;11 ）或 MLL/AF4 、 t（1;19)(q23;13.3)形成的(E2A-PBX1; TCF3/PBX1)以及 Ph样基因或突变等与临床疗效不佳、预后不良相关3.血通例：白细胞可正�；蚯岫壬�可有血虚多为正细胞正色素性血虚当骨髓受累时可有白细胞总数升高或减低外周血泛起稚子细胞可伴有血虚和/或血小板减低4.血生化：肝肾功效、乳酸脱氢酶（LDH）、电解质是必查项目往往体现为尿酸、乳酸脱氢酶增高这两项指标对疾病缓解情形及预后有提醒作用5.凝血功效：包括 PT、APTT、TT、FIB、D 二聚体、FDP本病可造成凝血功效异常凝血酶原和纤维卵白原镌汰从而导致凝血酶原时间延伸和出血6.骨髓检查：骨髓受累时骨髓中稚子淋巴细胞一样平常小于 25%通过流式细胞术、细胞遗传学、基因重排等检查有助于诊断和分型流式细胞仪检测可以发明隐性的骨髓受累骨髓活检对骨髓侵占的检出率高于骨髓形态学7.脑脊液检查：通例行脑脊液通例、生化、甩片找肿瘤细胞相识有无中枢神经系统（Central nervous system, CNS）的侵占流式细胞仪检测肿瘤细胞免疫分型可提高 CNS 侵占检出率8.影像学检查：治疗前需通例举行全身影像学检查以明确受累部位协助分期X 线检查：骨片（有骨、枢纽肿痛者）；B 超：至少包括颈部淋投合 B 超、腹部 B 超及病灶部位相关 B 超（做最大瘤灶丈量）；CT：至少包括胸腹盆 CT 平扫（若作 PET/CT可不做通例 CT 检查仅作病灶部位检查）；病灶部位需行增强 CT 检查；嫌疑中枢神经系统病变的行头颅和（或）脊髓 MRI 检查；有条件者尽可能行全身 PET/CT 检查（三）儿童 LBL 的诊断标准1.诊断标准WHO 2016有关淋巴造血组织肿瘤分类中划定了LBL的诊断标准除依据患者临床特点外均需经由受累组织活检举行组织病理学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学的检测确诊临床分期：凭证全身影像学、脑脊液及骨髓等检查以往凭证St Jude分期系统确定分期（见附表1）随着医学生长儿童NHL新的病理亚型的增添细胞遗传学、分子生物学和免疫表型方面的前进新的诊断要领在检测细小扩散病灶或细小残留病灶的临床应用以及影像学方面的主要希望在原有St Jude 分期系统上举行了增补和改良爆发了新的分期系统：修订国际儿童NHL分期系统(IPNHLSS)进一步明确和增补了每一期的界说并将最新的医学希望信息加入了分期系统（见附表2）2.骨髓侵占的诊断：需要行两个部位骨髓穿刺和至少一个部位骨髓活检举行剖析界说骨髓侵占（1）骨髓穿刺细胞形态学：骨髓稚子细胞或淋巴瘤细胞≥5％（2）骨髓免疫表型要领(免疫组织化学或流式细胞术剖析：特指淋巴瘤细胞百分比)阳性（3）骨髓细胞遗传学或FISH剖析阳性（4）骨髓PCR要领检测分子生物学阳性（5）骨髓活检可以见到肿瘤细胞浸润3.中枢神经系统侵占的诊断：脑脊液状态分级主要依据临床体现、影像学改变、脑脊液检查（1） CNS1：同时切合以下三条：①脑脊液中无肿瘤细胞；②无中枢神经系统异常的临床体现；③无中枢神经系统异常的影像学（CT/MRI）依据（2） CNS2：切合以下任何一条：①腰穿无损伤—脑脊液不混血（红细胞:白细胞≤100:1）时脑脊液白细胞计数≤5/μl并见到明确的肿瘤细胞；②腰穿有损伤—脑脊液混血（红细胞:白细胞＞100:1）时脑脊液见到明确的肿瘤细胞；③腰穿有损伤并为血性脑脊液岂论有无肿瘤细胞如初诊白细胞数＞50×109/L 则归为 CNS2；④中枢邻近部位的侵占为爆发 CNS 侵占的危险因素为了增强预防归为 CNS2：头面部皮肤、软组织或骨骼侵占如颅骨、鼻窦、眼眶等（未突破硬脑膜）；脊柱骨破损或椎旁侵占不伴神经系统症状的无 CNS 占位、脑脊液检查正常（3）CNS3：切合以下任何一条为 CNS 侵占：①脑脊液白细胞计数＞5/μl并以肿瘤细胞为主同时红细胞:白细胞≤100:1；或者脑脊液白细胞计数＞5/μl其中肿瘤细胞所占比例高于外周血稚子细胞百分比；②颅神经麻木纵然脑脊液中无肿瘤细胞、颅脑 MRI/CT 未发明占位性病变；③CT/MRI 可见脑、脊髓或脑膜、脊膜病变④脊柱骨破损或椎旁侵占引起排尿异常、肢体运动障碍等神经系统症状4.睾丸侵占的诊断：患儿体现为睾丸单侧或双侧肿大质地变硬或呈结节状缺乏弹性感透光试验阴性B 超检查可发明睾丸呈非均质性浸润灶初诊患儿可不予活检在全身化疗缓解的患儿泛起睾丸肿大者应举行活检以确定是否睾丸复发（四）判别诊断1.急性髓系白血病和粒细胞肉瘤：形态学上成髓细胞与LBL 的淋巴母细胞难以区别但成髓细胞形态较纷歧致细胞质较多胞质内可见红染棒状 Auer 氏小体免疫表型 MPO、CD13、CD14、CD15 和 CD64 呈阳性反应；TdT 以及 T 或 B 淋巴细胞标记为阴性2.Burkitt's 淋巴瘤：形态学上二者有相似之处均为中等巨细的单形性肿瘤细胞组成都可泛起"星空征象"但LBL 偶见灶性"星空征象"而 Burkitt's 淋巴瘤"星空征象"经常贯串于整个瘤组织瘤细胞表达 sIgM、CD10、EBER1/2 原位杂交阳性细胞遗传学显示有特征性 t（8;14）（q23;q21)或 c-myc 基因重排3.非淋巴造血系统小细胞性恶性肿瘤：主要包括尤文氏肉瘤、原始神经外胚叶肿瘤、神经母细胞瘤、小细胞未分解癌等尤其是爆发于淋投合外的小圆细胞肿瘤由于其母细胞化特征且儿童亦为好发年岁组因此当 CD99（+）而 LCA、CD3、CD20 均阴性时易误诊为此类疾病可选用多种抗原包括神经内渗透标记物（CgA、Syn）等可资判别4.胸腺瘤：一样平常位于前上纵隔少少爆发于儿童及青少年从病理上两者均体现为淋巴细胞弥漫性生长TdT 均呈阳性胸腺瘤瘤组织呈分叶状见显着的纤维包膜及粗大的纤维距离；散在的低分子质量角卵白（CK）阳性细胞贯串于整个瘤组织而 LBL 中由于瘤细胞的浸润性生长在剩余的胸腺组织中可泛起少量灶性漫衍的 CK 阳性细胞5.畸胎瘤：纵隔内可能爆发良性和恶性畸胎瘤也多爆发于前纵隔肿瘤内含有高密度的物质如钙化软骨、骨、齿等组织时X 线检查�？扇范ㄕ锒�；血中甲胎卵白增高者多为恶性6.其他纵隔肿瘤：如神经源性肿瘤、纤维瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤等均需通过临床体现、肿瘤在纵隔中的位置、影像学特点及病理检查举行判别（五）临床治疗反应评估标准、评估时间点及内容1. 评估标准（1）瘤灶缓解情形①完全缓解（CR）：通过查体和影像学检查证实所有瘤灶所有消逝CT 显示原肿大的淋投合和肿块已缩小至正惯例模（最大径线＜ 1.5 cm）各器官影像学可见到的所有瘤灶均已消逝PET 扫描已无阳性发明骨髓涂片/活检正常；流式细胞术举行 MRD 监测为阴性②未确定的完全缓解（Unconfirmed complete response）：虽然病灶最大径＞1.5cm但总体上病灶缩�。�75%（相互笔直两条最大横径）从影像学上无法确定是否为残留的肿瘤性病灶应行病理活检确定而有的病灶又可能不适于手术活检确定③部分缓解 (PR)：瘤灶最大径线缩小≥ 50% 没有新发瘤灶④无反应(NR)(疾病稳固)：评估显示没有抵达 PR 但也没有新发瘤灶⑤疾病希望 (PD)：任何瘤灶增大≥ 25% 或泛起新发瘤灶或骨髓复发（2）分子生物学缓解（MCR）：监测分子生物学标记例如通过 PCR 要领监测骨髓融合基因从阳性转为阴性（3）分子生物学复发（或阴转阳）：若有分子生物学标记治疗后转为阴性的基因或其他融合基因再次检测为阳性2.化疗时代评估时间点（1）强的松预治疗 d8：评估外周血稚子细胞数及主要瘤灶；（2）VDLP计划诱导治疗 d15仅作骨髓通例及 MRD评估；（3）VDLP 计划诱导治疗 d33；（4）CAM2 计划化疗后：称为中期评估；（5）延迟强化Ⅰ最先前；（6）延迟强化Ⅱ最先前；（7）维持治疗时代：维持治疗最先时：包括中心维持及大维持最先前；维持治疗前四个循环每 8 周评估一次（包括骨髓检查及瘤灶评估）以后每 8 周小评估一次（简朴影像学检查无骨穿和腰穿）每 16 周大评估 1 次（包括脑脊液和骨髓检查）3.化疗历程中评估内容（1）强的松预治疗 d8：举行外周血稚子细胞评估及主要瘤灶评估以做主要瘤灶的 B 超检查为主纵膈占位可行CT 检查并行肿瘤径线丈量肿瘤回缩大于 25%、外周血稚子细胞小于 1000/mm3为对强的松敏感；（2）VDLP 计划 d15：有骨髓侵占的病人复查骨髓形态并通过流式细胞仪检测骨髓 MRD；（3）其他时间点评估：包括①骨髓缓解情形：骨髓形态和流式细胞仪检测骨髓 MRD；骨髓融合基因阳性者需复查骨髓基因转阴②瘤灶情形：瘤灶部位相关影像学检查四、临床危险度分层LBL 危险度分层尚无统一标准原则上是综合临床分期、肿瘤细胞遗传学特征以及治疗反应等加以确定在治疗早期需凭证危险因素确定危险度分组为低危组、中危组、高危组（一）低危组凭证修订的国际儿童 NHL 分期系统不具有高危因素的Ⅰ、Ⅱ期病人（保存早期肿瘤自觉消融或重大瘤块的Ⅱ期病人除外）（二）中危组不具有高危因素的Ⅲ、Ⅳ期病人（三）高危组需通过瘤灶、骨髓、外周血评估相识治疗反应1.强的松预治疗 d8外周血稚子细胞大于 1000/mm32.诱导治疗 d15 骨髓稚子细胞＞25%3.诱导治疗 d33 肿瘤剩余＞25%或骨髓稚子细胞＞5%；骨髓 MRD≥10-2；脑脊液中一连保存稚子细胞（指三次鞘注后脑脊液中仍有肿瘤细胞）其中任一项4.牢靠治疗前（CAM2 化疗后）评估仍有残留病灶者只管行活检仍为肿瘤组织（若是没有条件做二次活检可视条件行 PET／CT 协助判别）；骨髓 MRD≥10-3其中任一项5.具有不良遗传学特征：t(9;22)或 BCR/ABLt(4;11)或MLL/AF4及其他MLL基因重排、Ph样ALL相关基因如IKZF1、CRLF2、JAK2 等五、治疗（一）系统化疗1.化疗原则：基于 LBL 生物学特征类似于 ALL近年来国际上接纳类似 ALL 的化疗计划后显著改善了预后较量国际经典计划以 BFM90 疗效最佳本建议提供的治疗计划是以 BFM90 为基础的改良计划各医院可凭证各自情形选择应用允许对所接纳的计划举行微调区域中心或大的医疗中心可在原则稳固的基础上提出合理修改2.化疗前准备（1）确诊检查：尽可能在最容易取材的部位取得标本寻找肿瘤细胞包括：骨髓、胸腹水、浅表淋投合、皮肤可疑瘤灶、深部淋投合穿刺或活检、胸腹腔瘤灶穿刺或手术取活检然后完善肿瘤细胞的 MICM 分型；完成中心病剖析诊（至少两家三甲医院病理专家会诊）（2）建议胸骨及髂骨两个部位骨髓穿刺或活检：应行骨髓细胞形态学、流式细胞免疫表型剖析、细胞遗传学和基因检查（3）通例检查：包括全血细胞剖析、白细胞分类、肝肾功效、血清乳酸脱氢酶、胸腹水及其他体液的细胞学检查等（4）脑脊液检查：细胞离心法找瘤细胞、流式要领检测微量细胞（5）影像学检查举行分期：行可疑淋投合及腹部 B 超、可疑受侵部位的骨骼片、CT 等影像学检查以便相识病变规模嫌疑中枢神经系统病变时可行脑及脊髓磁共振（MRI）检查有条件的行 PET/CT 检查（6）化疗前检查：相识脏器功效、免疫状态、病毒熏染、熏染病等状态3.通例化疗：以 BFM90 为基础的治疗计划包括 VDLP+CAM诱导缓解治疗、4 疗程 HD-MTX（甲氨蝶呤）或 6 疗程高危计划的缓解后牢靠治疗、VDLD+CAM 延迟强化治疗、6-MP+MTX的维持治疗等环节差别于 ALLLBL 中Ⅰ、Ⅱ期患者无延迟强化Ⅱ治疗延迟强化Ⅰ治疗后直接进入维持治疗与其它类型 NHL 差别LBL 在抵达完全缓解后还需举行维持治疗其目的是诱导肿瘤细胞分解、凋亡抵达彻底扫除残留病灶的目的总疗程约为 24 个月治疗历程中需按期举行评估包括骨髓通例、骨髓 MRD 的检测及瘤灶的评估相识缓解状态实时调解治疗计划4.中枢神经系统浸润的预防及治疗：原则上去除了颅脑放疗（包括 CNS3 病人）以增强化疗、增添鞘注增强 CNS 侵占的预防和治疗（1）CNS1 的治疗：所有病人均接受预防性三联鞘注及 4疗程大剂量 MTX 化疗其中 T-LBL 5 g/m2；B-LBL 3 g/m2整个化疗历程中B-LBL 至少 IT 20 次T-LBL 22 次（2）CNS2 的治疗：在诱导缓解 VDLP 计划中（第 8、22天）增添 2 次三联鞘注即每周一次共 5 次全程共 22～24 次（3）CNS3 的治疗：在诱导缓解 VDLP 计划中（第 8、22天）增添2次三联鞘注即每周1次共5次延迟强化Ⅰ VDLD（第 1、15 天）增添 2 次鞘注全程共 26～30 次（4）维持治疗时代的 CNS 治疗：CNS2（包括中枢邻近部位侵占者）、CNS3 病人维持治疗时代增添两次鞘注T-LBL维持治疗时代每 4 周鞘注 1 次共 12 次；B-LBL 每 8 周鞘注1 次共 8 次注：按年岁三联鞘注剂量（见附表 3）5.睾丸浸润的治疗原则（1）当诊断时保存睾丸无痛性肿大等典范睾丸浸润的症状时纷歧定必需行活检可通过 B 超确诊若经由诱导及牢靠治疗后睾丸肿物消逝B 超检查睾丸实质回声恢复正�？刹环帕�（2）若经由诱导及牢靠治疗后仍有一连保存的睾丸肿物需行活检经病理证实仍保存睾丸浸润者于牢靠治疗M 后需行双侧睾丸放疗剂量为 18-24Gy（二）化疗计划1.初始诱导化疗计划：VDLP 计划+两疗程 CAM 计划（1）VDLP 计划诱导治疗：长春新碱（VCR）1.5 mg/(m2·d)每周 1 次共 4 次每次最大绝对量不凌驾 2 mgd8、d15、d22、d29共 4 次；柔红霉素（DNR）25 mg/(m2·d)静脉滴注 6 小时入每周 1 次d8、d15、d22、d29共 4 次；左旋门冬酰胺酶（L-Asp）5000 u/(m2·d)d8、d11、d14、d17、d20、d23、d26、d29Q2d共 8 次肌肉注射；若 L- ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2肌肉注射d9d23共 2 剂；泼尼松（PDN）60 mg/(m2·d)d1～d28口服第 29～35 天递减至停PDN 关于肿瘤负荷大的患者起始剂量[(0.2～ 0.5mg/(kg·d)]最先一周内逐渐增至 60mg/(m2·d)以免爆发肿瘤消融综合征单联 MTX 鞘注d1；三联鞘注（TIT）CNS1：d15、d33；CNS2、CNS3：d8、d15、d22、d33（2）CAM 计划：若患儿无发热、无严重熏染；ANC≥0.5×109/LPLT≥50×109/L 时可于 d36 最先第一轮 CAM 计划共 2 个疗程 CAM 计划详细药物见下：环磷酰胺（CTX）1000 mg/(m2·d)1 次d1水化碱化 3 天；美司那 400mg/(m2·次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8hd1；阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/(m2·d) d3～d6d10～d13,共 8 天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2·d)共 14 天三联鞘注d10休疗 1-2 周；ANC≥0.5×109/LPLT≥50×109/L；无发热及严重熏染；最先第 2 轮 CAM2.缓解后牢靠治疗（1）低危组和中危组牢靠治疗 M 计划：CAM2 竣事后 1-2 周无发热、无严重熏染；肌酐扫除率值正常；肝功效 ALT/AST≤10 倍正常上限值；胆红素≤3 倍正常上限值ANC≥0.5×109/LPLT≥50×109/L 时可以最先牢靠治疗计划 MCAM2 后血象回升即复查骨穿并行瘤灶评估未见明确残留病灶可以最先 M 计划化疗详细药物如下：大剂量甲氨喋呤（MTX）3～5 g/(m2·d),每两周 1 次共 4 次[T-LBL:5 g/(m2·次)；B-LBL:3g/(m2·次)]d8、d22、d36、d50；四氢叶酸钙（CF）15 mg/m26 小时 1 次3～8 次凭证 MTX 血药浓度给予调解6-MP 25 mg/(m2· d)不凌驾 56 天凭证 WBC 调解剂量三联鞘注：d8、d22、d36、d50应用大剂量 MTX 时代需要举行水化、碱化并监测 MTX血药浓度45 小时查 MTX 浓度小于 0.25μmol/L 为正常若MTX 高于正常凭证浓度调解 CF 用量和次数（见附表 4）（2）高危组牢靠治疗计划：CAM2 后血象回升即复查骨穿并行瘤灶评估凭证危险度分组进入高危组病人可以进入牢靠治疗高危（HR）计划化疗CAM2 竣事后 1～2 周无发热、无严重熏染；肌酐扫除率值正常；肝功效 ALT/AST≤10 倍正常上限值；胆红素≤3倍正常上限值；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L 时可以最先 HR 计划顺次包括 HR-1、HR-2、HR-3 计划① HR-1 计划：DXM 20mg/(m2·d)口服或静脉推注d1～d5；VCR 1.5 mg/m2/次（最大 2 mg）静脉推注d1d6；HD-MTX 5 g/(m2·次)静脉滴注d1；CF 15 mg/(m2·次)6 小时 1 次3～8 次凭证 MTX 血药浓度调解；CTX 200 mg/(m2·次)12 小时 1 次静脉滴注d2～d4共 5 次HD-MTX 竣事后 7h 最先予；美司那 70 mg/(m2·次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8h；Ara-c 2000 mg/(m2·次) 12 小时 1 次d5共 2 次；L-ASP 25000 u/(m2·d)静脉滴注 2 小时以上d6、d11；若是 L-ASP 过敏 PEG-ASP 2500 u/(m2·次)肌肉注射d6；TIT d1② HR-2 计划：DXM 20 mg/(m2·d)口服或静脉推注d1～d5；长春地辛（VDS）3 mg/(m2·次)静脉推注d1d6；HD-MTX 5 g/m2/次静脉滴注d1；CF 15mg/(m2·次)6 小时 1 次3～8 次凭证 MTX 血药浓度调解；异环磷酰胺（IFO）800 mg/(m2·次)静脉滴注12 小时 1 次d2～d4共 5 次HD-MTX 竣事后 7h 最先予；美司钠 300 mg/(m2·次)静脉滴注IFO 0h、4h、8h；DNR 30 mg/(m2·次)静脉滴注d5；L-ASP 25000 u/(m2·次)静脉滴注 2 小时以上d6、d11；若是 L-ASP 过敏 PEG-ASP 2500 u /(m2·次)肌肉注射d6；TIT d1③ HR-3 计划：DXM 20 mg/(m2· d)口服或静脉推注d1～d5；Ara-c 2000 mg/(m2·次)静脉滴注12 小时 1 次d1～d2；依托泊苷（VP-16）100 mg/(m2·次)静脉滴注12 小时 1 次共 5 次d3～d5；L-ASP 25000 u/(m2·次)静脉滴注 2 小时以上d6、d11；若是 L-ASP 过敏 PEG-ASP 2500 u/(m2·次)肌肉注射d6；TIT d53 疗程 HR 计划后行骨髓和瘤灶评估CR 的病人之后再重复 HR-1、HR-2、HR-3 计划基于 MTX 浓度监测的四氢叶酸解救见附件 3若是有瘤灶希望或泛起新发瘤灶需出组改用二线计划治疗3.延迟强化 I 治疗（1）VDLD 计划：当牢靠计划竣事后约 2 周无发热、无严重熏染；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L 时可最先此计划化疗本疗程化疗前复查骨髓并行瘤灶评估详细药物如下：VCR 1.5 mg/(m2· d)每周 1 次低危组和中危组共 3次D1、8、15；高危组共 4 次d1、d8、d15、d22每次最大绝对量不凌驾 2 mg；DNR 或阿霉素（ADR）25 mg/(m2· d)每周 1 次低危组和中危组共 3 次d1、d8、d15；高危组共 4 次d1、d8、d15、d22；L-asp 10000 u/(m2·d)肌肉注射Q2dd1、d4、d7、d10共 4 次；L-ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/(m2· 次)肌肉注射d4共 1 剂DXM 8～10mg/(m2· d)d1～d7d15～d21；三联鞘注：d1、d15（仅 CNS3 者增添 2 次 IT）(2)CAM 计划: 休疗 1～2 周；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L；无发热及严重熏染；肌酐值正常；最先 CAM 计划化疗详细药物如下：环磷酰胺（CTX）1000 mg/(m2· d)1 次d1水化碱化 3 天；美司那 400 mg/(m2·次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8hd1；阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/(m2· d)d3～d6d10～d13,共 8 天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2· d)共 14 天三联鞘注d3休疗约 2 周无发热及严重熏染；ANC≥0.2×109/LPLT≥50×109/L；可最先维持治疗4.中心维持治疗中危组病人完成延迟强化Ｉ后进入 8周中心维持治疗（即用 8 周 6-MP+MTX/VD 计划详细计划为：6-MP 50 mg/(m2·d)一连睡前空腹口服共 8周；MTX 20 mg/m2每周 1 次共 8 次口服或肌肉注射凭证 WBC 调解计划中6-MP 的剂量VCR 1.5 mg/(m2· d)1 次d1每次最大绝对量不凌驾 2 mg；DXM 6mg/(m2· d)d1～d5三联鞘注d15.延迟强化Ⅱ治疗（1）VDLD 计划：中危组病人完成中心维持治疗后复查骨髓并行瘤灶评估处于完全缓解状态进入延迟强化Ⅱ治疗当患儿无发热、无严重熏染；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L 时可最先此计划化疗详细药物如下：VCR 1.5 mg/(m2· d)每周 1 次共 3 次d1、d8、d15每次最大绝对量不凌驾 2 mg；DNR 或阿霉素（ADR）25 mg/(m2· d)每周 1 次共 3次d1、d8、d15；L-asp 10000 u/(m2· d)肌肉注射Q2dd1、d4、d7、d10共 4 次；L-ASP 过敏可予培门冬酶（PEG-ASP）2500 IU/m2肌肉注射d4共 1 剂DXM 8-10mg/(m2· d)d1～d7d15～d21；三联鞘注：d1(2)CAM 计划: 休疗 1～2 周；ANC≥1×109/LPLT≥100×109/L；无发热及严重熏染；肌酐值正常；最先 CAM 计划化疗详细药物如下：环磷酰胺（CTX）1000 mg/(m2· d)1 次d1水化碱化 3 天；美司那 400dmg/(m2· 次)于静脉滴注 CTX 的 0h、4h、8hd1；阿糖胞苷（Ara-C）75 mg/(m2· d) d3～d6d10～d13,共 8 天；6-巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2· d) 共 14 天三联鞘注d36.维持治疗计划：低危组和高危组病人完成延迟强化Ｉ后进入维持治疗阶段即 6-MP+MTX 计划时代每 4 周插入 VD计划一次最先维持治疗时行瘤灶评估维持治疗前四个循环每 8周评估一次（包括骨髓检查）以后每 8 周小评估一次（简朴影像学检查无骨穿、腰穿）每 16 周大评估 1 次（包括脑脊液和骨髓检查）（1）6-MP+MTX 计划：6-MP 50 mg/(m2· d)一连睡前空腹口服；MTX 20 mg/m2每周 1 次口服或肌肉注射凭证 WBC 调解计划中的药物剂量（2）VD 计划：VCR 1.5 mg/(m2·d)1 次每次最大绝对量不凌驾 2 mg；DXM 6～8 mg/(m2· d)d1～d5- 24 -总治疗疗程： 约 2.5 年（三）LBL 复发后的治疗战略约莫 10%～20%希望期 LBL 属难治或复发病例缓解后一旦复发往往病情极其阴险迅速全身多脏器转移再次缓解难题预后极差生涯率仅为 10%～30%调解治疗主要包括再次诱导和造血干细胞支持的强化治疗调解的目的是尽快抵达稳固的二次缓解（second complete remission CR2）尽早行造血干细胞移植（haematopoietic stem cell transplantHSCT）拯救化疗常用的二线治疗的细胞毒类药物有异环磷酰胺、去甲氧柔红霉素、卡铂等现有数据批注复发 LBL 未经 HSCT 险些无治愈的机会而相比自体HSCT（autologous HSCTauto-HSCT）异基因 HSCT（allogenic-HSCTallo-HSCT）虽有较高的治疗相关殒命但具有更高的无病生涯率auto-HSCT 复发率显着高于 allo-HSCT1.T-LBL 拯救治疗（1）奈拉滨（NelarabineArranon）：是脱氧鸟苷类似物 9-b-D-阿糖呋喃糖鸟嘌呤（ara-G）的前体药物对 T淋巴母细胞的 DNA 合成具有选择性抑制作用而致细胞殒命是一种有用的 T 细胞特异性细胞毒药物用于治疗难治、复发的 T-LBL/ALL它可单药治疗或与其他细胞毒药物联用儿童应用剂量 650 mg/(m2· d) ×5 d21d 一疗程Ⅰ/Ⅱ期儿童及成人研究单药反应率 14%～55%常见的副作用为剂量依赖型神经毒性体现 2 级或 3 级感受、运动神经病变和肌肉骨骼疼痛有的病人体现头痛、嗜睡、感受缓慢、癫痫爆发、共济失调等多为可逆性的其他副作用为血液毒性、恶心吐逆等消化道反应奈拉滨治疗复发/难治 T-ALL/LBL 最常用的团结化疗是环磷酰胺加依托泊苷Leah 等报道 5/7 CR其中 4 例得以举行 HSCT但仅 1 例存活其他病人死于疾病希望和治疗相关合并症除了团结化疗K Burley 报道 1 例移植后复发的T-ALL 接纳奈拉滨加供者细胞回输抵达一连 CRAnnalisa 等提出可以凭证病人基因表达谱把奈拉滨选择性地团结 PI3K、Bcl2、MEK 抑制剂以增添其疗效（2）达雷木单抗（Daratumumab）：CD38 人源化单抗CD38抗原在化疗前后或在复发后T-ALL/LBL细胞上表达稳固可能成为优异的治疗靶点并可作为 CAR-T 细胞治疗的靶点现在均在探索中（3）其他：如 PI3K 抑制剂、mTOR 抑制剂或 PI3K-mTOR双重抑制剂团结糖皮质激素用于高危 PTEN 缺失的病人；鲁索利替尼（ruxolitinib）：JAK/STAT 通路抑制剂能够战胜糖皮质激素耐药等均在研究中2.B-LBL 拯救治疗（1）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：可用于治疗初治和复发的 Ph+ALL / LBL通过靶向作用于 BCR/ABL 融合基因从而施展疗效伊马替尼单药有用率达 70%团结化疗 CR 率可达90%第二代达沙替尼和尼罗替尼可用于对伊马替尼耐药的病人具有透过血脑屏障的特征疗效优于伊马替尼（2）CD19 特异性嵌合抗原受体 T 细胞（CAR T 细胞）：治疗复发/难治 B-ALL/LBL CR 率抵达 70%～92%疗效显著缓解后可桥接移植CAR-T 细胞治疗的毒性为细胞因子释放综合征和神经毒性（3）其他如双特异性抗体（Blinatumomab）、硼替佐米（Bortezomib）等治疗复发/难治ALL/LBL均有一定疗效（四）造血干细胞移植1.对化疗历程中多个评估点显示对化疗不敏感中期评估有 明确残 留病 灶；或 保存预 后不 良基因 ：具有t(9;22)/BCR-ABL1、MLL 重排等可按高危组计划化疗完成三疗程高危计划包括 HR-1、HR-2、HR-3 后行异基因造血干细胞移植2.关于原发瘤灶复发或骨髓复发或治疗中希望的病人通过拯救治疗能够抵达完全缓解或部分缓解获得移植机会者需尽快行异基因造血干细胞移植六、合并症的处置惩罚（一）对保存上腔静脉榨取综合征、气道梗阻的病人的处置惩罚原则约莫 10%T-LBL 可能泛起严重的气道梗阻（伴或不伴上腔静脉榨取综合征）为真正肿瘤急症1.对此类病人尚未经病理确诊者禁忌应用全身麻醉手术活检2.可先予小化疗（如泼尼松 60 mg/m2口服或 VP 计划）缓解呼吸难题于用药后 24～48 小时内症状控制后尽早行病理检查并应选择侵袭性最小的操作确诊可以思量取材顺序为：骨髓、胸腹水、浅表淋投合、皮肤或其他浅表可疑瘤灶、深部淋投合或肿物穿刺活检、瘤灶手术取活检化疗前需签署未确诊化疗协议书见告家长化疗可能影响病理效果而无法确诊3.对伴有上腔静脉榨取综合征的病人应阻止上肢输液（二）肿瘤消融综合征的处置惩罚保存高肿瘤负荷的、化疗前已有高尿酸血症、肾功效损害、少尿水肿的病人为爆发肿瘤消融综合征的高危人群需接纳起劲的预防和治疗步伐1.严密监测各项生命体征、收支量、体重、血电解质、肝肾功效2.应用别嘌醇镌汰尿酸天生：10mg/(kg· d)[300mg/(m2· d)]分2～3次口服须要时应用尿酸氧化酶0.1～0.15 mg/(kg·次)可迅速降低尿酸水平3.起劲水化利尿：3000 ml/(m2· d)[125 ml/(m2· h)]用1/4～1/3张液体一样平常不必含钾液给予速尿0.5～1mg/(kg·次)Q12h利尿包管收支平衡维持尿量约莫在125 ml/(m2· h)增补足够液体可不必碱化以防碱化条件下磷酸盐和黄嘌呤在肾小管沉积进一步加重肾损伤（三）对有神经系统侵占或榨取的病人处置惩罚原则尽快完善检查尽早化疗以防脑、脊髓或周围神经榨取或侵占过久造成神经系统功效恢复延迟甚至不可逆的损伤并按 CNS2、CNS3 给予鞘注七、治疗中其他注重事项（一）化疗后监测血通例ANC ＜0.5×109/LPLT＜100×109/L可皮下注射粒细胞刺激因子（G-CSF）5μg/(kg·d)至ANC＞1×109/L停用（二）化疗药物毒副反应的判断标准按 NCI 不良反应的分级标准（CTCAE version 4.02009)监测化疗前后均需注重检测心电图、超声心动图、肝肾功、尿通例、血淀粉酶、凝血功效等加以预防（三）预防卡氏肺囊虫肺炎通例口服复方磺胺异噁唑[25 mg/(kg· d)天天 2 次]每周服 3 天停 4天化疗最先直到化疗竣事后 3个月HD-MTX用前 24 小时到用 MTX 后至少 72 小时停用复方磺胺异噁唑八、停药后随诊时间及评估内容（一）首次评估(停药 3 个月)复查骨髓通例、基因和 MRD；瘤灶评估包括 B 超、CT 等最好做 PET/CT；复查免疫功效及心电图、心脏彩超；复查肝肾功、LDH（二）停药第 1、2 年每 3 个月 1 次简朴评估包括骨穿和瘤灶的影像学检查（B 超和 CT 平扫）及肝功和 LDH每 6 个月 1 次大评估包括骨穿和瘤灶评估：相关 B 超、增强 CT 检查或 MR、免疫功效、肝功和 LDH 等（三）停药第 3 年以后每半年评估 1 次主要做骨穿和瘤灶的影像学（B 超和CT 平扫）及肝功和 LDH视情形加做内渗透激素及智商等检查九、转诊条件（一）外地医院没有诊疗条件、没有治疗履历的需将病人转诊至有治疗条件的上级医院以包管疗效（二）具有高肿瘤负荷或肿瘤合并症的危重病人需转诊至有履历的上级医院以拯救生命（三）经上级医院治疗后稳固、抵达完全缓解的病人可转诊至有治疗条件的下一级医院继续治疗例如维持治疗的病人时代建议按期回上级医院举行瘤灶评估如维持时代爆发严重的合并症如严重熏染可转回上级医院举行抢救附 儿童淋巴母细胞淋巴瘤诊疗规范（2019 年版）编写审定专家组（按姓氏笔画排序）组长：王天有成员：王天有、孙晓非、张永红、汤静燕、金玲、杨菁、段彦龙、周春菊、高子芬、翟晓文
走咱们随处飞一飞看看这五行之地究竟有什么危险质料：海带结（或海带丝）、豆腐、葱、姜、盐、香油
2025-10-07 11:48:57
选集播放排序
相关推荐TUIJIAN
正在热映
